Gamificación y seguridad del paciente : Un programa de capacitación permanente para profesionales de la salud en un Hospital de Agudos

Abstract

La seguridad del paciente ha emergido como uno de los pilares esenciales para garantizar la calidad de la atención médica en todo el mundo. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), se producen anualmente aproximadamente 134 millones de eventos adversos en los sistemas hospitalarios en países de ingresos bajos y medios, resultando en 2,6 millones de muertes. Estos eventos incluyen múltiples errores, y entre los más frecuentes se encuentran fallos en la administración de medicamentos, infecciones asociadas a la atención de salud y complicaciones quirúrgicas prevenibles. Según datos obtenidos en países desarrollados, se estima que uno de cada diez pacientes sufre daños mientras recibe atención hospitalaria, y más del 50% de estos eventos podrían haberse evitado con prácticas adecuadas de seguridad. En Argentina, la seguridad del paciente sigue siendo una necesidad de mejora continua. Un informe publicado del Ministerio de Salud de Argentina identificó que el 12.1% de los pacientes hospitalizados en instituciones públicas y privadas experimentaron un evento adverso durante su atención. Se estima que de estos eventos, el 50% podrían haberse prevenido con un mejor manejo clínico, mayor adherencia a los protocolos y un enfoque más centrado en la capacitación de los profesionales sanitarios. La reacción inicial más común cuando se comete un error es buscar y culpar al causante. Sin embargo, incluso los eventos o errores aparentemente aislados se deben en la mayoría de los casos a la convergencia de múltiples factores contribuyentes. Culpar a una persona no cambia estos factores y es probable que se siga repitiendo el mismo error. Prevenir errores y mejorar la seguridad de los pacientes requiere un enfoque sistémico para modificar las condiciones que contribuyen a los errores. Las personas que trabajan en el sector de la salud se encuentran entre los trabajadores más capacitados y dedicados de cualquier industria. El problema no son las malas personas; el problema es que el sistema necesita ser más seguro. Existen dos enfoques para abordar la falibilidad humana: el enfoque personal, que atribuye errores a fallos individuales como el olvido o la falta de atención; y el enfoque sistémico, que analiza las condiciones laborales para prevenir o mitigar errores. Las organizaciones de alta confiabilidad reconocen la variabilidad humana como un factor a aprovechar y se esfuerzan por canalizarla, manteniendo una constante vigilancia sobre posibles fallas para reducir accidentes. Es por ello, que los lineamientos de la OMS han puesto énfasis en la formación y capacitación de los profesionales de la salud como una estrategia crucial para mejorar la seguridad del paciente, destacando la necesidad de programas educativos estructurados y orientados hacia la creación de una cultura del error, donde se promueva el aprendizaje a partir de incidentes y no la culpabilización.